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ホーム保険金等のお支払いについて >保険金等をお支払する場合またはお支払できない場合の具体的事例

保険金等をお支払する場合またはお支払できない場合の具体的事例

ご注意ください
  • 保険金等をお支払いする場合またはお支払いできない場合をわかりやすくご説明するため、代表的な事例を参考としてあげたものです。ご契約の保険種類・ご加入の時期によっては取扱いが異なる場合がありますので、実際のご契約での取扱いに関しては、ご契約(特約)内容・保険約款を必ずご確認ください。また、記載以外に認められる事実関係等によっても取扱いに違いが生じることがあります。

1.死亡保険金のお支払い(告知義務違反による解除)

2.災害死亡保険金のお支払い(免責事由への該当)

3.高度障害保険金のお支払い(所定の障害状態への該当)

4.入院給付金のお支払い(責任開始期前の発病)

5.入院給付金のお支払い(支払日数限度の超過)

6.手術給付金のお支払い(所定の手術への該当)

「1.死亡保険金のお支払い(告知義務違反による解除)」の先頭です

1.死亡保険金のお支払い(告知義務違反による解除)

お支払いできない場合

ご契約加入前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入し、ご加入1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」で死亡された場合。

お支払いする場合

ご契約加入前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、ご加入1年後に「慢性C型肝炎」とは全く因果関係のない「胃がん」で死亡された場合。

解説

ご契約にご加入いただく際には、その時の被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合には、ご契約は解除となり、保険金等はお支払いできません。ただし、告知義務違反の対象となった事実と、ご請求原因との間に、全く因果関係が認められない場合には、保険金等をお支払いします。

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「2.災害死亡保険金のお支払い(免責事由への該当)」の先頭です

2.災害死亡保険金のお支払い(免責事由への該当)

お支払いできない場合

[被保険者の重大な過失]
被保険者が、危険であることを認識できる状況で高速道路を逆走して対向車と衝突し、死亡された場合。
[泥酔状態を原因とする事故]
泥酔して道路上で寝込んでいるところ車にはねられて死亡された場合。

お支払いする場合

[被保険者の不注意]
被保険者が居眠り運転をして路肩に衝突し、死亡された場合。
[軽度の酒酔い状態での事故]
酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた車にはねられ死亡された場合。

解説

ご契約(特約)により、災害死亡保険金・給付金等をお支払いできない場合(免責事由)を定めており、そのいずれかに該当する場合には、災害死亡保険金・給付金等はお支払いできません。
《一般的にお支払いできない例》
・保険契約者、被保険者の故意または重大な過失による場合。
・被保険者の精神障害または泥酔の状態を原因とする場合。

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「3.高度障害保険金のお支払い(所定の障害状態への該当)」の先頭です

3.高度障害保険金のお支払い(所定の障害状態への該当)

お支払いできない場合

「脳梗塞」の後遺症として左半身の麻痺が生じ、入浴や排便・排尿・その後始末、歩行については、いずれも常に他人の介護を要する状態ではあるものの、右半身は正常に動かすことができ、食物の摂取、衣服着脱・起居は自力で行える場合。

お支払いする場合

ご契約加入後に発病した「脊髄小脳変性症」によって全身の機能が低下し、食物の摂取、排便・排尿・その後始末、衣服着脱・起居・歩行・入浴のいずれもが自分ではできず常に他人の介護を要する状態に該当し、かつ回復の見込みがない場合。

解説

高度障害保険金は、約款所定の障害状態に該当し、かつ回復の見込みがないときにお支払いします。したがって、所定の障害状態に該当しない場合にはお支払いできません。なお、高度障害保険金の支払対象となる約款所定の障害状態は、身体障害者福祉法等に定める障害状態等とは異なる場合があります。

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「4.入院給付金のお支払い(責任開始期前の発病)」の先頭です

4.入院給付金のお支払い(責任開始期前の発病)

お支払いできない場合

ご契約加入前より治療を受けていた「椎間板ヘルニア」がご契約加入後に悪化し入院された場合。

お支払いする場合

ご契約加入後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合。

解説

入院給付金等は、一般的にご契約(特約)の責任開始期以後に発病した疾病または発生した不慮の事故による傷害を原因とする場合をお支払いの対象と定めています。したがって責任開始期前に発病した疾病や、責任開始期前の事故を原因とする場合には、お支払いできません。なお、ご契約(特約)により、責任開始期から一定期間経過後は責任開始期前の疾病や事故を原因とするものでもお支払いする場合があります。

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「5.入院給付金のお支払い(支払日数限度の超過)」の先頭です

5.入院給付金のお支払い(支払日数限度の超過)

お支払いできない場合

1回の入院に対して支払われる限度日数が120日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「大腸がん」で130日間入院され、退院から100日後に再び同じ「大腸がん」で90日間入院された場合。
1回目の入院は120日分お支払いいたしますが、2回目の入院は1回目と通算される結果、支払日数の限度(120日)を超過することになるので、お支払いできません。

お支払いする場合

1回の入院に対して支払われる限度日数が120日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「大腸がん」で130日間入院され、退院から200日後に再び同じ「大腸がん」で90日間入院された場合。
1回目の入院は120日分、2回目の入院は90日分お支払いいたします。

解説

ご契約(特約)により、1回の入院に対して支払われる限度日数が定められている場合があり、その日数を超えた入院については、給付金はお支払いできません。なお、ご契約によっては、いったん退院し一定期間内に再入院された場合、1回の入院とみなし入院日数を通算することがあります。

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「6.手術給付金のお支払い(所定の手術への該当)」の先頭です

6.手術給付金のお支払い(所定の手術への該当)

お支払いできない場合

慢性扁桃炎のため扁桃を摘出する手術(扁桃摘出術)を受けられた場合。

お支払いする場合

大腸の検査でポリープがわかり内視鏡(ファイバースコープ)を使って大腸ポリープの摘出術を受けられた場合(ファイバースコープや血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸腹部臓器の手術は、手術の開始日から60日間に1回の給付を限度としています)。

解説

ご契約(特約)により、手術給付金の支払対象となる手術の範囲を定めており、そのいずれにも該当しない手術を受けた場合には、給付金はお支払いできません。手術給付金は、責任開始期以後に発症した疾病または発生した不慮の事故を直接の原因とし、治療を直接の目的とした手術を受けられたときにお支払いします。お支払いの対象となる手術の種類は約款の別表に記載しています。「手術」とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えることをいいます。扁桃(へんとう)摘出術など、お支払いの対象とならない手術もあります。また、吸引や穿刺(せんし)などの処置、神経ブロック(注射による麻酔)、美容整形上の手術、診断・検査(生検=せいけん、腹腔鏡検査など)のための手術などもお支払いの対象となりません。対象となる手術のなかでも、内視鏡を使った大腸ポリープ摘出術のように手術の開始日から60日の間に1回の給付を限度としている手術もあります。

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